Принимая собственных демонов: обзор терапии принятия и ответственности. Часть 2

Терапия принятия и ответственности¹ (в английском варианте — Acceptance Commitment Therapy, или ACT [читается «экт»]) — одно из новейших направлений поведенческой терапии, основанной на принципах осознанности, которое доказало свою эффективность в широком спектре клинических ситуаций. В отличие от представлений о «здоровой нормальности», характерных для западной психологии, ACT допускает, что психологические процессы в сознании нормального «здорового» человека часто деструктивны и создают психологическое страдание. Избавление или снижение симптомов не является целью ACT: в этом подходе считается, что зачастую именно постоянные попытки избавиться от «симптомов» и приводят к психическим расстройствам. В этой статье Рассел Хэррис рассказывает о том, каким образом избегание переживаний и контроль эмоций вызывают страдание, и какое решение предлагает ACT. Приведенные ниже примеры иллюстрируют шесть ключевых принципов развития психологической гибкости: когнитивное разделение, принятие, контакт с настоящим, позиция наблюдателя, ценности, проактивность.

Это продолжение статьи, первую часть читайте здесь.

Шесть ключевых принципов терапии принятия и ответственности

Чтобы помочь людям развить психологическую гибкость, в ACT используются шесть ключевых принципов: разделение (не-слияние), принятие, контакт с настоящим мгновением, позиция наблюдателя, ценности и проактивность.

 

 

Для каждого принципа есть своя специфическая методология, упражнения, домашние задания и метафоры. Рассмотрим, например, принцип разделения. В состоянии когнитивного слияния мы являемся заложниками языка: мысли кажутся нам истиной в последней инстанции, или правилами, которые мы должны соблюдать, или важными событиями, требующими нашего полного внимания, или угрозой, от которой мы должны избавиться. Другими словами, когда мы находимся в состоянии слияния с нашими собственными мыслями, они имеют огромное влияние на наше поведение.

Когнитивное разделение означает, что мы можем сделать как бы «шаг назад» и наблюдать за мыслями со стороны. Мы можем заметить, что наши мысли — не больше и не меньше чем скоротечные субъективные переживания, постоянно меняющийся поток слов, звуков и картинок. Как только мы отделяемся от мыслей, их способность воздействовать на нас резко снижается.

Если почитать статьи на тему ACT, можно обнаружить сотни различных техник когнитивного разделения. Например, имея дело с неприятной мыслью, мы можем просто спокойно наблюдать за ней; или же повторять её вслух снова и снова до тех пор, пока она не превратится в бессмысленный набор звуков. Ещё варианты: представить, как эту мысль произносит герой мультфильма, пропеть ее на мотив «Happy Birthday», или сказать «Спасибо, ум!» в благодарность за такую интересную мысль. Это бескрайнее поле для творчества. В отличие от когнитивно-поведенческой терапии, ни одна из этих техник не включает в себя оценку или оспаривание нежелательной мысли.

Вот вам пример упражнения для практики когнитивного разделения:

Шаг 1. Вспомните какую-нибудь неприятную и повторяющуюся негативную оценку себя, затем представьте ее в форме “Я — такой-то” (например, «я ничего не умею» или «я тупой»). Повторяйте эту мысль в течение нескольких секунд и поверьте в неё изо всех сил. Обратите внимание, какое влияние эта мысль оказывает на вас.

Шаг 2. Теперь добавьте перед этой фразой «У меня есть мысль, что…». Снова начните повторять её про себя, но уже в этом новом виде. Обратите внимание на то, что будет происходить.

Большинство людей отмечают на втором шаге появление некоторой «дистанции» между собой и этой мыслью, благодаря чему её влияние существенно снижается. Обратите внимание, что мы не пытались избавиться от этой мысли или изменить ее. Что изменилось, так это наши отношения с этой мыслью — теперь она воспринимается просто как слова.

Ниже представлено краткое описание шести ключевых принципов, проиллюстрированное примером Майкла.

1. Когнитивное разделение

Учимся воспринимать мысли, образы, воспоминания и другие процессы в уме как то, чем они являются на самом деле — не более чем фрагментами человеческого языка, словами и картинками вместо того, чем они могут казаться: угрожающими событиями, жесткими правилами, которым приходится подчиняться, объективной истиной и фактами.

В ходе второй сессии Майкл сообщил, что зачастую его докучают такие мысли как «я скучный», «мне нечего сказать», «меня никто не любит» и «я лузер». В процессе общения я предложил Майклу поиграть с этими мыслями различными способами до тех пор, пока они не начнут терять свою значимость. Например, я попросил его сосредоточиться на мысли «я лузер», затем закрыть глаза и заметить, где эта мысль располагается в пространстве. Он ощутил ее перед собой. Я предложил ему изучить эту мысль, как если бы он был любознательным ученым, и выяснить ее тип: эту мысль можно скорее увидеть, или услышать? Он сказал, что видит текст, и отметил при этом снижение уровня беспокойства. Я попросил его представить эту мысль словно на экране караоке, затем поменять шрифт, цвет, а потом представить, как мячик прыгает с одного слова на другое. В процессе выполнения этих действий Майкл уже хихикал, хотя несколькими минутами ранее та же самая мысль довела его до слез. «Домашнее задание» состояло в практиковании нескольких техник разделения с беспокоящими мыслями — не чтобы избавиться от них, а чтобы научиться делать «шаг назад» и воспринимать их такими, какие они есть, — просто фрагментами языка, проплывающими сквозь нас.

2. Принятие

Даём пространство неприятным ощущениям, чувствам, желаниям и другим субъективным переживаниям. Позволяем им приходить и уходить без борьбы, не убегаем от них и не уделяем им чрезмерного внимания.

Во время третьей сессии я попросил Майкла представить предстоящую вечеринку в офисе и ощутить тревогу. Когда я попросил его обратить внимание на телесные ощущения и заметить, где он чувствует тревогу наиболее ярко, он рассказал об огромном коме в желудке. Я вновь попросил его представить себя ученым и изучить этот ком, как будто он никогда в своей жизни не встречал ничего подобного. А именно: определить его границы, форму, вес, температуру, наличие вибрации или пульсации и множество других ощущений, связанных с ним. Я попросил его продышать этот ком, дать ему пространство, позволить ему быть там, несмотря на то, что ему не нравится это ощущение и он не хочет, чтобы оно было. Майкл отметил затем, что появилось спокойствие, сосуществовать с тревогой стало проще, хотя это ощущение все так же ему не нравилось. «Домашнее задание» включало практику этой техники в отношении периодически повторяющегося чувства тревоги — не для избавления от неё, но просто чтобы научиться позволять ей приходить и уходить без сопротивления.

3. Контакт с настоящим

Полностью сосредотачиваемся на том, что происходит с нами здесь-и-сейчас с открытостью, интересом и восприимчивостью. Фокусируемся и полностью вовлекаемся в то, чем в этот момент занимаемся.

В ходе четвертой сессии мы с Майклом выполняли простое упражнение на развитие осознанности — фокусировались на ощущениях во время еды. Я дал ему изюм и попросил съесть его в режиме «замедленной съемки», с предельной концентрацией на вкусе и текстуре фрукта, а также звуках, ощущениях и движениях в рту. Я сказал ему: «В ходе этого упражнения могут возникнуть самые разные отвлекающие мысли и чувства. Твоя цель — позволять любым мыслям приходить и уходить, а чувствам — просто быть. При этом, сохраняй фокус своего внимания на поедании изюма». Впоследствии Майкл сказал, что был удивлен тому, каким богатым вкусом обладала всего одна сушеная виноградинка. Теперь у меня появилась возможность, используя этот опыт, провести аналогию с социальными ситуациями: Майкл настолько глубоко погружается в свои мысли и ощущения, что теряет способность целиком включаться в разговор, вследствие чего упускает его «вкус». «Домашнее задание» заключалось в том, чтобы Майкл сосредотачивался полностью на всех пяти чувствах в нескольких повседневных делах (пока принимает душ, чистит зубы, моет посуду), а также продолжил тренировать разделение и принятие. Кроме того, он согласился практиковать осознанность в общении, удерживая свое внимание на собеседнике вместо того, чтобы замыкаться на собственных мыслях и чувствах.

4. Позиция наблюдателя

Получаем доступ к трансцендентному самоощущению — непрерывному, неизменному, вечному и неуязвимому. Из этой позиции возможно напрямую прочувствовать, что вы не есть ваши мысли, чувства, воспоминания, желания, ощущения, образы, роли или физическое тело. Все эти явления постоянно меняются и являются вашими второстепенными характеристиками, но не вашей сутью.

В ходе пятой сессии я провёл Майкла через упражнение на осознанность, развивающее способность получать доступ к позиции наблюдателя. Сначала я попросил его закрыть глаза и понаблюдать за своими мыслями: в каком виде они появляются (звук или образы), где в пространстве они находятся, с какой скоростью они текут. Затем я сказал ему: «Будь внимателен к тому, что именно ты наблюдаешь. Есть твои мысли и есть ты, замечающий их. Таким образом, имеют место два параллельных процесса — процесс думания и процесс наблюдения за думанием». Снова и снова я обращал его внимание на разницу между возникающими мыслями и тем субъектом, который наблюдает эти мысли. С позиции наблюдателя не существует опасных, угрожающих или контролирующих вас мыслей.

5. Ценности

Проясняем для себя то, что является для нас важным, что находится в глубине сердца. Каким человеком вы хотите быть? Что, по-вашему, значимо и наделено смыслом? За что в этой жизни вы готовы бороться?

На шестой сессии Майкл определил важные для себя ценности: связь с близкими людьми, построение наполненных смыслом дружеских отношений, развитие близости, проявление аутентичности и подлинности. Мы обсудили с ним концепцию готовности. Готовность почувствовать тревогу не означает, что это ощущение вам нравится или что вы хотите его испытывать. Это означает лишь, что вы позволяете ей быть, чтобы делать что-то поистине ценное. Я спросил Майкла: «Готов ли ты ощутить тревогу, если это потребуется, чтобы жить согласно своим ценностям?» Он ответил: «Да».

6. Проактивность (действия, основанные на приверженности ценностям)

Ставим цели, руководствуясь нашими ценностями, и совершаем эффективные действия для их достижения.

Продолжая шестую сессию, мы перешли к постановке целей, основанных на ценностях Майкла. Сперва он поставил себе цель каждый день ходить обедать вместе с коллегами, и каждый раз — рассказывать немного о себе. На следующих встречах он начал ставить гораздо более сложные социальные цели, а также продолжил развивать навыки осознанности, чтобы справляться с неизбежно возникающими тревожными мыслями и чувствами. После десяти встреч Майкл отметил, что стал намного более общительным, и самое главное, ему это нравилось. Мысли вроде «я лузер», «я скучный», «я никому не нравлюсь» всё ещё возникали, но обычно он мог не относиться к ним слишком серьезно и не уделять им большого внимания. То же самое произошло и с чувством тревоги: оно всё ещё возникало во многих социальных ситуациях, но больше не беспокоило и не отвлекало его.

В целом, уровень его тревожности значительно снизился. При этом само по себе снижение тревожности не было целью терапии, но стало приятным побочным эффектом. Этот пример иллюстрирует результативность ACT в снижении симптоматики, даже когда такое снижение не является целью. Во-первых, возникало много экспозиции*, по мере того как Майкл участвовал во всё более сложных социальных взаимодействиях. Известно, что экспозиция часто снижает тревогу. Во-вторых, чем больше Майкл мог принимать свои нежелательные мысли и чувства, тем меньше они его тревожили. В сущности, практика осознанности в отношении нежелательных мыслей и чувств — это тоже тип экспозиции.

Терапевтические отношения в ACT

Методы ACT помогают терапевту развить важнейшие качества — сострадание, принятие, эмпатию, уважение и способность психологического присутствия в настоящем моменте даже в ситуации сильных эмоций. Более того, ACT учит терапевта тому, что благодаря человеческому языку, терапевт с клиентом находятся «в одной лодке», так что им не требуется быть просветлёнными существами или теми, у кого всё уже стало прекрасно. Собственно, он может сказать клиенту так: «Я не хочу, чтобы ты подумал, будто я идеально живу. Скорее, вы восходите на свою гору, а я на свою. Не думайте, что я уже забрался на вершину и там отдыхаю. Просто с того места на моей горе, где я сейчас нахожусь, я могу видеть препятствия на вашей горе, которые вы не замечаете. Я могу указать вам на них, и, возможно, показать альтернативные обходные маршруты».

Заключение

Терапевтическая практика ACT значительно отличается от стандартной. Она не про избавление от плохих чувств или преодоление старых травм. Она о создании богатой, насыщенной, наполненной смыслом жизни. Это подтверждается исследованиями Стросала, Хейеса, Бергана и Романо, которые еще в 1998 году обнаружили рост терапевтического эффекта при применении ACT, а также Хейесом с коллегами, которые в 2004 году продемонстрировали снижение выгорания за счет ACT.

Если уместить суть ACT в слоган на футболке, то получится «Прими своих демонов и следуй зову сердца».

Источники

Bach, P. & Hayes, Steven C. (2002). The use of Acceptance and Commitment Therapy to prevent the rehospitalisation of psychotic patients: a randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 1129–1139.

Bond, F. W. & Bunce, D. (2000). Mediators of change in emotion-focused and problemfocused worksite stress management interventions. Journal of Occupational Health Psychology, 5, 156-163.

Branstetter, A. D., Wilson, K. G., Hildebrandt, M., & Mutch, D. (2004). Improving psychological adjustment among cancer patients: ACT and CBT. Paper presented at the Association for Advancement of Behavior Therapy, New Orleans.

Chiles J., and Strosahl, K. (1995), The Suicidal Patient: Principles Of Assessment, Treatment, and Case Management, American Psychiatric Press, Washington, DC.

Dahl, J., Wilson, K. G., & Nilsson, A. (2004). Acceptance and commitment therapy and the treatment of persons at risk for long-term disability resulting from stress and pain symptoms: A preliminary randomized trial. Behavior Therapy, 35, 785–802.

Davies, T. (1997), ABC of Mental Health, British Medical Journal, 314, 27.5.97: 1536–39.

Hayes, S. C., Bissett, R., Roget, N., Padilla, M., Kohlenberg, B. S., Fisher, G., et al. (2004). The impact of acceptance and commitment training on stigmatizing attitudes and professional burnout of substance abuse counselors. Behavior Therapy, 35, 821–836.

Kessler, R.C., McGonagle, K.A., Zhao, S., Nelson, C.B., Hughes, M., Eshleman, S., Wittchen, H.U., and Kendler, K.S. (1994), Lifetime and 12-month Prevalence of DSM-III-R Psychiatric Disorders in the United States, Archives of General Psychiatry, 51 (Jan 1994): 8–19.

Strosahl, K. D., Hayes, S. C., Bergan, J., & Romano, P. (1998). Does field based training in behavior therapy improve clinical effectiveness? Evidence from the Acceptance and Commitment Therapy training project. Behavior Therapy, 29, 35–64.

Twohig, M. P., Hayes, S. C., Masuda, A. (2006). Increasing willingness to experience obsessions: Acceptance and Commitment Therapy as a treatment for obsessive compulsive disorder. Behavior Therapy, 37:1, 3–13.

Zettle, R. D., & Raines, J. C. (1989). Group cognitive and contextual therapies in treatment of depression. Journal of Clinical Psychology, 45, 438-445.