Принимая собственных демонов: обзор терапии принятия и ответственности. Часть 1

Терапия принятия и ответственности¹ (в английском варианте — Acceptance Commitment Therapy, или ACT [читается «экт»]) — одно из новейших направлений поведенческой терапии, основанной на принципах осознанности, которое доказало свою эффективность в широком спектре клинических ситуаций. В отличие от представлений о «здоровой нормальности», характерных для западной психологии, ACT допускает, что психологические процессы в сознании нормального «здорового» человека часто деструктивны и создают психологическое страдание. Избавление или снижение симптомов не является целью ACT: в этом подходе считается, что зачастую именно постоянные попытки избавиться от «симптомов» и приводят к психическим расстройствам. В этой статье (оригинал в pdf) Рассел Хэррис рассказывает о том, каким образом избегание переживаний и контроль эмоций вызывают страдание, и какое решение предлагает ACT. Приведенные ниже примеры иллюстрируют шесть ключевых принципов развития психологической гибкости: когнитивное разделение, принятие, контакт с настоящим, позиция наблюдателя, ценности, проактивность.

***

Представьте такой подход, который не предпринимает никаких попыток избавиться от симптомов, но приводит к их ослаблению в качестве побочного эффекта. Такой подход, который прочно базируется на традициях эмпирической науки, но делает при этом акцент на ценностях, прощении, принятии, сострадании, проживании момента настоящего и достижении трансцендентного ощущения себя. Такой подход, который настолько непросто оказывается классифицировать, что его описывают как «экзистенциальную гуманистическую когнитивно-поведенческую терапию».

Терапия принятия и ответственности (ACT, «экт») — поведенческий подход, основанный на принципах осознанности, который бросает вызов базовым правилам большинства школ западной психологии. ACT использует эклектичную смесь из метафор, парадоксов и практик осознанности, наряду с широким спектром упражнений на взаимодействие со своими переживаниями, а также ценностно-ориентированным поведением. ACT доказала свою эффективность в широком спектре клинических ситуаций: при депрессии, обсессивно-компульсивном расстройстве, рабочем стрессе, хронической боли, стрессе больных раком в заключительной стадии, тревожных расстройствах, посттравматическом синдроме, анорексии, зависимости от героина и марихуаны, и даже при шизофрении (Zettle & Raines, 1989; Twohig, Hayes & Masuda, 2006; Bond & Bunce, 2000; Dahl, Wilson & Nilsson, 2004; Branstetter, Wilson, Hildebrandt & Mutch, 2004). Исследование Баха и Хэйза (2002) показало, что всего лишь четырехчасовой курс ACT приводит к тому, что в течение следующих шести месяцев больные шизофренией обращаются повторно в больницы вдвое реже.

Цель терапии принятия и ответственности

Проживать насыщенную и осмысленную жизнь, принимая ту боль, которая неизбежно ей сопутствует, — вот цель терапии принятия и ответственности. ACT (англ. «act» — действие) — это весьма удачная аббревиатура, поскольку основа ACT — эффективные, продиктованные глубинными ценностями действия, в совершение которых мы вовлечены в полной мере. Только посредством осознанных действий мы можем наполнить нашу жизнь смыслом. Разумеется, в попытках сделать это мы столкнемся с различными трудностями в виде неприятных и нежелательных субъективных переживаний (мыслей, образов, чувств, физических ощущений, побуждений и воспоминаний). Навыки осознанности, которым обучают в ходе ACT, качественно повышают эффективность взаимодействия с этими субъективными переживаниями.

Проживать насыщенную и осмысленную жизнь, принимая ту боль, которая неизбежно ей сопутствует, — вот цель терапии принятия и ответственности

Что такое осознанность?

Когда я говорю с клиентами об осознанности, то определяю её как способность «сознательно привнести внимание в ваши переживания здесь-и-сейчас с открытостью, интересом и восприимчивостью». Существует множество аспектов осознанности, таких как проживание настоящего момента; полное вовлечение в деятельность вместо блуждания в мыслях; позволение чувствам быть такими, какие они есть — наблюдение за тем, как они появляются и исчезают, вместо попыток их контролировать. Когда мы наблюдаем за нашими субъективными переживаниями с открытостью и восприимчивостью, даже наиболее болезненные мысли, чувства, физические ощущения и воспоминания могут оказаться менее угрожающими и невыносимыми. Таким образом, осознанность может помочь изменить наши отношения с болезненными мыслями и чувствами таким образом, что это уменьшит степень их влияния на нашу жизнь.

Осознанность — это способность сознательно привнести внимание в ваши переживания здесь-и-сейчас с открытостью, интересом и восприимчивостью

Чем терапия принятия и ответственности отличается от других подходов, основанных на принципах осознанности?

ACT — одна из поведенческих терапий так называемой третьей волны, наряду с диалектической поведенческой терапией (Dialectical Behaviour Therapy — DBT), а также когнитивной терапией и практикой снижения стресса, основанных на принципах осознанности (Mindfulness-Based Cognitive Therapy — MBCT, Mindfulness-Based Stress Reduction — MBSR) — все они делают акцент на развитии навыков осознанности. Основанная в 1986 году Стивом Хайесом, ACT стала первой из этих терапевтически подходов третьей волны. В настоящее время имеется большой объем эмпирических данных, подтверждающих её эффективность.

Поведенческие терапии первой волны (50-е и 60-е годы) были сфокусированы на явных изменениях поведения и практических техниках, связанных с принципами оперантного или классического обусловливания. Во вторую волну (70-е годы) ключевой стратегией были когнитивные интервенции. Когнитивно-поведенческая терапия (Cognitive-behaviour therapy — CBT) стала, в конечном счете, доминировать во второй волне.

ACT многим отличается от других видов терапии третьей волны. MBSR и MBCT являются, по сути, лечебными протоколами, разработанными для использования в группах при лечении стресса и депрессии. DBT обычно практикуют как комбинацию групповой тренировки навыков и индивидуальной терапии; она была разработана преимущественно для группового лечения пограничного расстройства личности. В противоположность им, ACT может быть использована индивидуально, в парах и в группах, как в краткосрочной, так и в долгосрочной терапии, для широкого круга клиентов. Кроме того, ACT позволяет создавать различные техники осознанности, в том числе совместно с клиентом, и оптимизировать их под конкретные задачи и ситуации, вместо следования жёстким инструкциям.

Другим важным отличием ACT является то, что медитация — лишь один из многих способов тренировки навыков осознанности, разделенных на 4 категории: принятие, когнитивное разделение, контакт с настоящим и позиция наблюдателя.

Диапазон развивающих эти навыки инструментов ACT обширен — от традиционной дыхательной медитации до техник когнитивного разделения — и продолжает расти.

В чем уникальность терапии принятия и ответственности?

ACT — это единственный психотерапевтический подход, разработанный в сочетании со своей собственной базовой исследовательской программой в области человеческого языка и познания — Теория реляционных фреймов (Relational Frame Theory, RFT). В рамках данной статьи не представляется возможным детально описать RFT, однако, читатель может самостоятельно изучить информацию на этом сайте.

Устранение симптомов не является целью ACT, что выделяет её на фоне большинства психотерапевтических подходов. ACT основывается на предположении, что продолжительные попытки избавления от «симптомов» зачастую и приводят к клиническим расстройствам. Как только на субъективные переживания вешается ярлык «симптом», с ними незамедлительно возникает борьба, поскольку «симптом» по определению является чем-то патологическим, тем, что требуется устранить.

Продолжительные попытки избавления от «симптомов» зачастую и приводят к клиническим расстройствам

Цель ACT — преобразовать наше взаимодействие с неприятными мыслями и ощущениями так, чтобы мы их больше не воспринимали как «симптомы». Вместо этого мы учимся воспринимать их как безобидные, пусть и дискомфортные, преходящие психологические события. По иронии, этот процесс как раз и приводит к ослаблению симптомов — но в качестве побочного эффекта, а не основного.

Еще одна уникальная черта — ACT не опирается на предположение о «здоровой нормальности».

Здоровая нормальность

Западная психология зиждется на предположении о здоровой нормальности, согласно которому люди по своей природе психологически здоровы, и если их окружить здоровой средой и социальным контекстом (с возможностями для самореализации), если они ведут здоровый образ жизни, то они естественным образом будут счастливы и довольны. С этой точки зрения психологическое страдание выглядит чем-то ненормальным — болезнью, вызванной нехарактерным патологическим процессом.

По какой причине данное предположение считается ошибочным в ACT? Если мы обратимся к статистике, то обнаружим, что каждый год почти 30 % взрослого населения страдают какими-то формами официально признанных психических расстройств (Kessler et al, 1994). Всемирная организация здравоохранения оценивает депрессию как четвертое по мировым масштабам, наиболее дорогостоящее и изнурительное заболевание, а к 2020 году она займет уже второе место. Десятая часть взрослого населения страдает клинической формой депрессии еженедельно, а каждый пятый — хотя бы раз в течение жизни (Davies, 1997). Более того, каждый четвертый взрослый человек в тот или иной период жизни попадает в наркотическую или алкогольную зависимость. По данным на 1994 год, только в США проживало более 20 миллионов алкоголиков.

Несмотря на то, что уровень нашей жизни наиболее высок за всю историю человечества, психологическое страдание окружает нас со всех сторон

Ещё более поразительное и отрезвляющее открытие заключается в том, что почти каждый второй человек в течение своей жизни хотя бы раз серьезно задумывается о самоубийстве, и сражается с этими идеями на протяжении двух недель и даже дольше. И ещё страшнее то, что каждый десятый совершает в какой-то момент попытку самоубийства (Chiles and Strosahl, 1995).

К тому же, следует принять во внимание многообразие форм психологического страдания, которые не подпадают под критерии клинического расстройства — одиночество, скука, отчужденность, ощущение бессмысленности, низкая самооценка, экзистенциальная тревога и боль, связанная с такими проблемами, как расизм, дедовщина, дискриминация по половому признаку, насилие в семье и развод.

Очевидно, что несмотря на то, что уровень нашей жизни наиболее высок за всю историю человечества, психологическое страдание окружает нас со всех сторон.

Деструктивная нормальность

ACT предполагает, что психологические процессы человеческого ума зачастую деструктивны и рано или поздно создают психологическое страдание.

Более того, с точки зрения ACT, корень этого страдания заключается в человеческом языке самом по себе. Человеческий язык — очень сложная система символов, включающая слова, образы, звуки, мимику и жесты. Мы используем язык в двух ипостасях — публичной и личной. Публичное использование языка включает речь, переговоры, пантомиму, жестикуляцию, письмо, рисование, пение, танцы и т. д. Личное использования языка включает мышление, воображение, фантазирование, планирование, визуализацию и т. д. Более технический термин для личного использования языка — когнитивная деятельность.

ACT предполагает, что психологические процессы человеческого ума зачастую деструктивны и рано или поздно создают психологическое страдание

В настоящее время очевидно, что ум не является «вещью» или «объектом». Скорее, это целый комплекс когнитивных процессов, таких как анализ, сравнение, оценивание, планирование, вспоминание, визуализация, и все эти процессы опираются на человеческий язык. По этой причине в ACT слово «ум» используется как метафора человеческого языка как такового.

К сожалению, язык — это обоюдоострый меч. С одной стороны, он помогает нам создавать карты и модели мира; предсказывать и планировать будущее; делиться знаниями; изучать прошлое; представлять вещи, которые никогда не существовали, и идти дальше, создавая их; совершенствовать правила, которые эффективно управляют нашими действиями и помогают нам преуспевать как сообществу; взаимодействовать с людьми на большом расстоянии и учиться у людей, которые уже покинули наш мир.

Темная сторона языка заключается в его использовании, чтобы лгать, манипулировать и вводить в заблуждение; распространять клевету, злословие и невежество; провоцировать ненависть, предубеждения и насилие; создавать оружие массового поражения и индустрии, загрязняющие планету; застревать и перепроживать болезненные события из прошлого; пугать себя, представляя неприятное будущее; сравнивать, судить, критиковать, порицать как себя, так и других; создавать правила для самих себя, которые часто могут быть ограничивающими и деструктивными.

Избегание переживаний

ACT базируется на предположении, что человеческий язык естественным образом создает психологическое страдание для всех нас. В частности, посредством вовлечения нас в борьбу с нашими собственными мыслями и чувствами — такой процесс называется «избегание переживаний».

Вероятно,самое важное эволюционное преимущество человеческого языка, — его способность предвосхищать и решать проблемы. Это позволило нам не только изменять облик планеты, но и путешествовать за её пределы.

Суть механизма решения проблем такова:

• Проблема = что-то, чего мы не хотим.
• Решение = выяснить, как избавиться от этого, или избежать.

Безусловно, такой подход хорошо работает в материальном мире. Волк за дверью? Избавьтесь от него. Бросьте в него камень или копье, или выстрелите в него. Снег, дождь, град? ОК, вы не можете избавиться от них, но можете избежать их, спрятавшись в пещере или построив убежище. Высохшая почва? Вы можете избавиться от этого ирригацией или удобрением, ну или избежать, переместившись в более подходящее место. Поэтому стратегии решения проблем являются адаптивным преимуществом для нас как вида (и в самом деле, обучение таким навыкам доказало свою эффективность в лечении депрессии).

Учитывая, что эти подходы к решению проблем хорошо работают во внешнем мире, совершенно естественно, что мы стараемся применить их и к проблемам мира внутреннего — нашего психологического мира мыслей, чувств, воспоминаний, физических ощущений и желаний. К сожалению, когда мы пытаемся избежать или избавиться от нежелательных субъективных переживаний, мы лишь создаем дополнительное страдание для самих себя. Например, практически любая зависимость, известная человечеству, начинается с попытки избежать или избавиться от нежелательных мыслей и чувств, таких как скука, одиночество, тревога, депрессия и т. д. Вызывающие привыкание действия начинают затем поддерживать сами себя, поскольку они обеспечивают быстрый и простой способ избавления от влечений или снимают симптомы.

Практически любая зависимость начинается с попытки избежать или избавиться от нежелательных мыслей и чувств

Чем больше времени и сил мы тратим, пытаясь избежать или избавиться от нежелательных субъективных переживаний, тем большее психологическое страдание мы получаем в долгосрочной перспективе. Хорошим примером тут может служить тревожное расстройство. Вовсе не наличие тревоги самой по себе приводит к психическому расстройству. Беспокойство — естественная эмоция, свойственная всем нам. В основе любого тревожного расстройства лежит сильная озабоченность желанием избежать или избавиться от тревоги. Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — яркий тому пример. Я не прекращаю удивляться тем замысловатым ритуалам, которые изобретают люди, страдающие ОКР, в тщетных попытках избавиться от вызывающих тревогу мыслей и образов. К сожалению, чем более важным мы считаем избавление от беспокойства, тем больше мы беспокоимся об этом беспокойстве, тем самым усугубляя его. Этот порочный круг находится в основе любых психических расстройств, связанных с тревогой. Что есть паническая атака, если не беспокойство о беспокойстве?

Многочисленные исследования показывают, что повышенное избегание субъективных переживаний коррелирует с тревожными расстройствами, депрессией, снижением производительности труда, повышенной склонностью к злоупотреблению наркотическими веществами, снижением уровня жизни, рискованным сексуальным поведением, пограничным расстройством личности, более значительно выраженным посттравматическим синдромом, долгосрочным бессилием и трудностью с распознаванием и описанием собственных эмоций (алекситимией).

Безусловно, не все формы избегания субъективных переживаний вредны для здоровья. Например, бокал вина перед сном — это избегание переживаний, но, скорее всего, безвредное. Однако, если каждую ночь пить по целой бутылке вина, то это будет весьма опасным в долгосрочной перспективе. ACT уделяет внимание стратегиям избегания переживаний, только когда люди используют их в такой степени, что они становятся дорогостоящими, портящими жизнь и разрушительными. ACT называет их «стратегиями контроля эмоций», поскольку они пытаются напрямую контролировать то, как мы себя чувствуем. Многие стратегии контроля эмоций, которые люди используют для того, чтобы пытаться чувствовать себя лучше (или «менее плохо»), приносят краткосрочный эффект, однако зачастую становятся дорогими и разрушительными в долгосрочном периоде. Например, человек в депрессии часто начинает меньше общаться с другими людьми, чтобы избежать дискомфортных мыслей — «я бремя», «мне нечего сказать», «я не получу удовольствие» — и неприятных эмоций, таких как тревога, утомление, страх быть отвергнутым. Отказ от общения может принести временное чувство облегчения, однако в долгосрочной перспективе социальная изоляция еще глубже загонит человека в депрессию.

В качестве альтернативы избеганию переживаний, ACT предлагает клиентам целый спектр разнообразных техник.

Терапевтические приемы

Зачастую, клиенты приходят на консультацию с целью взять под контроль свои эмоции. Они хотят избавиться от депрессии, тревоги, пристрастия к алкоголю, травмирующих воспоминаний, низкой самооценки, страха быть отвергнутым, гнева, тоски и так далее. В ACT мы не предпринимаем никаких попыток сократить, изменить, избежать, подавить или контролировать эти субъективные переживания. Вместо этого клиенты учатся снижать влияние нежелательных мыслей и чувств через эффективное использование осознанности. Клиенты учатся прекращать вражду со своими переживаниями, учатся открываться для них, предоставлять им пространство и позволять им приходить и уходить без борьбы. Время, энергия и деньги, которые раньше уходили на попытки контроля своих чувств, теперь можно вкладывать в совершение эффективных действий (продиктованных собственными ценностями) для того, чтобы менять жизнь к лучшему.

Таким образом, терапевтические приемы ACT сфокусированы на двух ключевых процессах — развитии способности принимать нежелательные субъективные переживания, которые находятся за пределами нашего контроля, а также приверженности действиям, ведущим к проживанию жизни согласно нашим ценностям.

Далее представлено короткое описание нескольких ключевых приемов ACT, проиллюстрированных примерами из сессий с клиентом по имени Майкл.

Наперекор планам клиента

На этом шаге уважительно и бережно подвергается сомнению задача клиента, с которой он приходит изначально, — контролировать свои эмоции. Этот процесс похож на мотивационное интервьюирование. Клиенты вспоминают методы, с помощью которых они пытались избежать или избавиться от нежелательных субъективных переживаний. Затем им задаются вопросы для оценки каждого метода: «Привели ли эти действия к ослаблению симптомов в долгосрочной перспективе? Используя эту стратегию, чем вы расплачивались — своим временем, энергией, здоровьем, отношениями? Приблизило ли это вас к той жизни, о которой вы мечтали?»

35-летний бухгалтер Майкл, страдающий серьезным социальным тревожным расстройством, безрезультатно обошел множество психотерапевтов. На первой встрече мы обсудили большое количество стратегий, которые он применял для избегания или избавления от социальной тревоги. Среди них были: употребление алкоголя, прием успокоительного (Валиум), стратегия «хороший слушатель» (задавал много вопросов, при этом сам оставался закрытым), опоздания, ранние уходы, полное избегание социальных мероприятий, глубокое дыхание, техники релаксации, применение позитивных аффирмаций, оспаривание негативных мыслей, анализ детского опыта, обвинения родителей (они были такими же замкнутыми), самовнушение в духе «просто сделай это!», самогипноз и т. д. Майкл осознал, что ни одна из этих стратегий не уменьшала его тревогу надолго. И хотя такие стратегии как алкоголь, успокоительное и избегание мероприятий ненадолго снижали тревогу, за них приходилось расплачиваться качеством жизни. Его «домашним заданием» стало замечать и записывать другие стратегии контроля над эмоциями, и оценивать их долгосрочную эффективность и влияние на качество жизни.

Контроль эмоций — это проблема, а не решение

На этом этапе мы усиливаем осознание клиентом того факта, что стратегии контроля эмоций в значительной степени являются причиной проблем. И пока он зациклен на попытках контролировать свое самочувствие, он находится в ловушке порочной спирали возрастающего страдания. Здесь весьма уместны следующие метафоры: «зыбучий песок», «выключатель сопротивления», а также концепции «чистого» и «грязного» дискомфорта. Рассмотрим подробно указанные метафоры.

Пока человек зациклен на попытках контролировать свое самочувствие, он находится в ловушке порочной спирали возрастающего страдания

Помните старый фильм, где плохой парень падает в яму с зыбучим песком? Чем больше он с этим борется, тем быстрее его засасывает. Сопротивление в зыбучих песках — худшее действие из всех возможных. Путь к спасению выглядит так: вы ложитесь на спину, разводите руки в стороны и как бы «плывёте» по поверхности. Это непросто, потому что все инстинкты вопят вам, что надо сопротивляться. Но если вы последуете инстинкту, то песок вас засосёт.

Тот же принцип применим к болезненным ощущениям: чем больше мы с ними сражаемся, тем больше они овладевают нами. Представьте, что где-то позади ума находится «переключатель борьбы». Когда он находится в положении ВКЛ, мы будем сражаться с любой физической или эмоциональной болью. Какие бы дискомфортные переживания ни возникали, мы изо всех сил постараемся или избежать их, или избавиться от них.

Допустим, что наша эмоция — тревога. Если переключатель находится в положении ВКЛ, эта эмоция для нас совершенно неприемлема. Это значит, что мы обязательно начнём негодовать по поводу этой тревоги: «Как смеют такие эмоции проявляться во мне?» Или грустить: «Опять! Ну почему я всегда чувствую себя так паршиво?» Или тревожиться по поводу самой тревоги: «Что со мной не так? Как эта тревога повлияет на моё тело?» Или даже испытывать какую-то смесь из разных подобных эмоций. Эти вторичные эмоции никак не помогают, они бесполезны и неприятны, и они вытягивают и истощают наши душевные силы. В ответ мы раздражаемся, волнуемся или начинаем себя винить. Замечаете порочный круг?

Но что будет, если мы переведём переключатель в положение ВЫКЛ? Что если любые эмоции появляются — не важно, насколько они неприятны — и мы не сражаемся с ними? Так, если что-то нас тревожит, это не проблема. Разумеется, они остаются неприятными. Нам это не нравится, мы не хотим этого, но в то же самое время это не смертельно. Когда переключатель находится в положении ВЫКЛ, наша тревога может усиливаться или затихать в зависимости от ситуации. Иногда она будет сильной, иногда слабой, а иногда её не будет вовсе. Гораздо важнее то, что мы не тратим наше время и энергию на сопротивление ей.

Не сопротивляясь, мы получаем естественный уровень физического или эмоционального дискомфорта, который зависит от того, кто мы и в какой ситуации находимся. В ACT мы называем это «чистым дискомфортом». И избежать его невозможно — жизнь всем нам преподносит такой «чистый» дискомфорт в том или ином виде. Однако, стоит нам начать сопротивляться ему, уровень дискомфорта резко возрастает. Такое дополнительное страдание мы называем «грязный» дискомфорт. Наш переключатель сопротивления похож на эмоциональный усилитель: как только мы включаем его, то начинаем ощущать гнев по поводу нашей тревоги, тревогу по поводу гнева, уныние из-за депрессии или чувство вины от того, что мы чувствуем вину.

Когда мы сопротивляемся, мы начинаем ощущать гнев по поводу нашей тревоги, тревогу по поводу гнева или чувство вины от того, что мы чувствуем вину

Очевидно, эти метафоры адаптируются под те конкретные переживания, с которыми сражается человек. В положении ВКЛ мы не просто эмоционально страдаем по поводу собственных ощущений, мы также делаем всё возможное, чтобы избавиться от них или избежать их, не учитывая цену долгосрочных последствий таких действий. Мы обращаем внимание клиентов на то множество способов, которые они испробовали в стремлении контролировать эмоции: и более понятные, такие как наркотики, алкоголь, переедание, телевизор, азартные игры, курение, секс, серфинг в интернете, и менее очевидные, вроде бесконечных размышлений, порицания себя, обвинения других и так далее. Как упоминалось ранее, многие стратегии контроля эмоций не являются проблемой, пока используются в меру.

Майкл легко усвоил эти метафоры, особенно идею с переключателем сопротивления. На последующих занятиях мы возвращались к этим метафорам, когда он ощущал тревогу. «Хорошо, прямо сейчас ты ощущаешь тревогу. В каком положении находится переключатель?»

Как только человек понимает долгосрочную неэффективность идеи контролировать эмоции, мы можем перейти к шести ключевым принципам ACT.

Продолжение: часть 2.