Эволюция терапии психотравмы

Оригинал статьи опубликован 13 февраля 2017 в спецвыпуске «Psychotherapy Networker», посвящённом психотравме. Пер. с англ. выполнен с разрешения автора специально для «Эроса и Космоса».

Иллюстрация © Ewelina Karezona Karbowiak

Иллюстрация © Ewelina Karezona Karbowiak

Большинство людей считают, что сфера терапии психотравмы зародилась около 1980 года, когда диагноз посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) впервые был включён в «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» (DSM) в результате деятельности общественного движения, заботившегося о вернувшихся из Вьетнама ветеранах.

Однако на самом деле можно переместиться назад по реке времени более чем на столетие и обратиться к деятельности Шарко и Пьера Жане в больнице Сальпетриер в Париже. В действительности это был именно Жане, кто, в частности, сформулировал большинство из значимых проблем, вызываемых психотравмой, которые теперь заново открываются современными исследователями-клиницистами — например, застревание в перепроживании психотравмы, диссоциация (отчуждение от опыта) и трудности с интеграцией новых переживаний и продолжением полноценной жизни. Жане использовал главным образом гипноз при работе с госпитализированными пациентами с психотравмой, чтобы позволить им хоть на какое-то время отдохнуть в успокоении.

Полное признание катастрофических последствий психотравмы, как правило, оказывается чересчур ошеломляющим как для профессионалов в сфере психического здоровья, так и для политиков

Однако работы Зигмунда Фрейда отвлекли общественное внимание от трудов Жане, — отчасти по той причине, что полное признание катастрофических последствий психотравмы, как правило, оказывается чересчур ошеломляющим как для профессионалов в сфере психического здоровья, так и для политиков. К примеру, Фрейд и его наставник, Йозеф Брейер, написали ряд превосходных статей о природе психотравмы ещё в 1890-е, однако впоследствии отреклись от своих выводов, поскольку утверждение о встречаемости инцеста в «добропорядочных венских семьях», принадлежавших среднему классу, вызывало очень сильное смущение у их коллег.

Пьер Жане

Пьер Жане

С тех пор понятие психотравмы преследовала история циклических колебаний между периодами, когда признавалась та разрушительная и долгосрочная роль, которую она может играть в жизнях людей, и периодами, когда понятию психотравмы приходилось уйти в подполье из-за большого сопротивления самой идее со стороны общества и специалистов. Ужасы окопных боевых действий первой мировой войны привели к обширному признанию реальности симптомов психического шока, получаемого в результате контузии, однако в 1917 году британский генштаб отдал строгий приказ о запрете употребления термина «шок от контузии» (shellshock) для описания состояния психотравмы, поскольку британское военное руководство посчитало, что распространение сведений об этом феномене деморализует солдат. То же самое произошло и после второй мировой войны, когда мир быстро забыл о той цене, которую все мы платим за то, что посылаем молодых мужчин (а теперь и женщин) в условия военных действий. И всё же все те симптомы, о которых мы читаем в газетах — самоубийства, наркозависимость, насилие в семьях, бездомность и хроническая безработица, — были очень хорошо задокументированы после каждой из войн, происшедших в эпоху современности, начиная с гражданской войны в США.

Trauma and Its WakeТем не менее, в 1980-е в результате трудов многих людей, таких как Чарльз Фигли — ветеран-морпех, который служил во время вьетнамской войны, написал книгу «Травма и её последствия» (Trauma and Its Wake) и основал Международное общество исследований травматического стресса, — психотравма начала привлекать всё больше внимания со стороны магистральной психиатрии и психологии. Примерно в этот период Джудит Херман и я начали исследование связи пограничного расстройства личности и самоповреждающего поведения с раннедетской психотравмой и пренебрежением со стороны родителей или опекунов. Однако в начале 1990-х, подобно тому, как это уже происходило в 1902, 1917 и 1947, в тот момент, когда движение по исследованию психотравмы начало приносить серьёзные результаты, произошла контрреакция.

В данном конкретном случае это произошло вследствие общественного движения, продвигавшего идею о так называемых ложных воспоминаниях. Оно пыталось доказать, что истории о насилии, которые рассказывали нам наши клиенты, лишены оснований, поскольку они были результатом систематического внушения им ложных воспоминаний со стороны психотерапевтов. Значительная часть этого движения поддерживалась римско-католической церковью, сталкивавшейся с огромным количеством судебных исков, связанных с обвинениями священников в сексуальном насилии над детьми, а также психологами, которые хорошо зарабатывали в контексте судебно-психологической экспертизы, занимаясь опровержением заявлений, делаемых жертвами сексуального насилия. После того, как вереница судебных исков против церкви была так или иначе закрыта, вместе с нею исчезла и вся «индустрия» ложных воспоминаний.

Одним из результатов скандальной ситуации вокруг контрреакции, опиравшейся на концепцию ложных воспоминаний, стало то, что область исследований психотравмы разделилась на две параллельно развивающиеся сферы деятельности, причём практически все исследовательские гранты были направлены на ветеранов и военную сферу. Другая же область исследований — пренебрежение и насилие над детьми, а также насилие над женщинами — оказалась недофинансирована, и, как следствие, учёные-клиницисты не получили возможность провести достаточное количество высококачественных исследований, чтобы научно определить лучшие способы исцеления этой категории людей. В результате наша область исследований психотравмы превратилась в пространство страстных призывов, подкреплённых лишь небольшим количеством надёжных научных свидетельств.

Тем не менее, некоторые ключевые открытия (а точнее, в большинстве случаев — «переоткрытия») позволили усовершенствовать терапию психотравмы. Одним из таких открытий было признание большой роли, которую играет диссоциация с точки зрения последствий психотравмы, а также того, что курс терапии должен затрагивать многообразную работу с личностными структурами, которые могут конфликтовать друг с другом или же между которыми субъект может переключаться, когда он испытывает последствия психотравмы. Ещё одним значительным прорывом стало появление методики десенсибилизации и переработки движением глаз (EMDR) в 1990-е. Она стала первым подходом, продемонстрировавшим, что нам не нужно опираться на медикаментозное лечение или традиционные методики «исцеления беседой», чтобы помочь травмированным людям отпустить свои травматические воспоминания. Сходным образом, телесно ориентированные психотерапевты распознали важность того факта, что «тело всё помнит», если речь идёт о психотравме; это вдохнуло новую жизнь в подходы, работающие «снизу вверх» (то есть подходящие к проблеме через тело и через него влияющие на психику и функционирование центральной нервной системы, — прим. пер.), такие как соматическое переживание (somatic experiencing), метод Хакоми и сенсомотоная психотерапия, которые помогают людям, застрявшим в травматическом опыте, высвободиться из навязчивой реакции борьбы — бегства — замирания.

Последствия психотравмы

Иллюстрация из книги Бессела ван дер Колка «The Body Keeps the Score»

При помощи нейробиологической обратной связи (neurofeedback) мы изучаем наши возможности по «перепрошивке» мозга, застрявшего в реакции замирания или ужаса, и первые из наших опубликованных научных исследований этого процесса показывают, каким образом травмированные дети и взрослые могут научиться вносить изменения в то, как регулирует себя их мозг. Практика внимательного осознавания (mindfulness) позволяет людям внимательно относиться к своему телу и открывает доступ к ощущению себя в безопасности. На самом деле, проведённое нами исследование, которое было профинансировано грантом Национального института психического здоровья, показывает, что, судя по всему, йогатерапия более эффективна, чем любая медикаментозная терапия, в лечении ПТСР.

Исследование показало, что, судя по всему, йогатерапия более эффективна, чем любая медикаментозная терапия, в лечении ПТСР

Способность к осознанной внимательности является необходимым условием для того, чтобы могли произойти позитивные изменения. Гипнотерапевтам издавна было известно, что введение человека в трансовое состояние может облегчить интеграцию травматического опыта в его общее сознание. Более недавно методика внутренних семейных систем (internal family systems), а также психофармакологические подходы, использующие [определённое психоактивное вещество-«эмпатоген»], показали возможность введения людей в изменённые состояния сознания, находясь в которых они в действительности могут лучше наблюдать за собой и развивать у себя чувство сострадания по отношению к самим себе. Это позволяет им интегрировать свои диссоциированные в прошлом «я»-части с состоянием спокойного ума, ориентированным на переживание настоящего.

Невзирая на результаты всех этих исследований, наибольшее финансирование получает когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — даже несмотря на то, что нам известно, что в случае психотравмы отключается вся когнитивная зона мозга и активируется примитивная часть мозга, отвечающая за выживание. Так что использование КПТ применительно к психотравме сходно с тем, чтобы предлагать заняться бегом человеку с ампутированной ногой. КПТ и вправду позволяет людям развивать большую осознанность в отношении имеющихся у них стратегий совладания, если они пребывают в подходящем и правильном умонастроении, однако её эффективность весьма ограничена в применении к тяжёлым психотравмам.

Бессел ван дер КолкНаиболее распространённый КПТ-подход к работе с психотравмой — это экспозиционная терапия, основным допущением которой является предположение, что десенситизация человека в отношении того, что ранее служило триггером для негативного состояния, является наилучшим способом, чтобы помочь ему в меньшей степени подвергаться влиянию своих травматических воспоминаний. Проблема данной методики состоит в том, что десенситизация приводит к глобальному отсутствию чувств и вовлечённости, так что когда вы десенситизируетесь к своей психотравме, то вместе с этим десенситизируетесь и к радости, удовольствию, вовлечённости и всему остальному. Десенситизация не должна быть целью лечения. Напротив, мы должны помогать травмированным клиентам в том, чтобы они приходили к осознанию: «да, это произошло со мной много лет назад, а не сегодня; сегодня — совершенное иное время, и я больше не являюсь таким человеком, каким был/была тогда». Такого рода интеграция подключает иную нейронную сеть, чем нейронная сеть десенситизации.

Я надеюсь, что в области исследований терапии психотравмы мы придём к тому, что научимся, как помогать клиентам использовать своё воображение более полным образом, чтобы созерцать имеющиеся у них потенциальные возможности. Например, я участвую в нескольких драмкружках для детей, относящихся к «группе риска»; цель таких кружков — помочь детям пережить опыт, каково быть кем-то ещё, принять на себя иную идентичность, чем та, к которой они привыкли. Тогда они получают возможность воскликнуть: «О, так вот что значит — быть могущественным генералом», — что очень контрастирует с привычным: «Я никому не нравлюсь; все меня ненавидят; меня обязательно обидят».

Я считаю, что драматерапия и новые методики, подобные нейробиологической обратной связи, могут сыграть важную роль в успокоении мозга и помощи ему в том, чтобы он пришёл в более интегрированное состояние, в большей степени соединённое с телом. В нашей культуре мы слишком часто опираемся на употребление алкоголя или наркотиков в попытке почувствовать себя лучше. Вероятно, наиболее важным вкладом, который мир психотерапии (включая и терапию психотравмы) может сделать в более широкие пласты культуры, является предоставление людям возможностей для большего доступа к их врождённым системам саморегуляции — тому, как они двигаются, дышат, поют, взаимодействуют друг с другом. Это важно для того, чтобы люди смогли открыть в себе собственные естественные ресурсы, позволяющие осуществлять саморегуляцию иным, более позитивным образом, особенно в периоды тяжёлых жизненных трудностей.

Колк Бессел ван дер

Бессел ван дер Колк (Bessel van der Kolk)

Психиатр, ведущий специалист по проблемам посттравматического стресса и психотравмы. Профессор психиатрии в Медицинской школе Бостонского Университета; медицинский директор бостонского Центра травмы. Сторонник междисциплинарного подхода, объединяющего методы классической психотерапии, межличностной нейробиологии, теории привязанности и психологии развития, а также комплементарные подходы медитации и хатха-йоги. Автор книги «Тело всё помнит» («The Body Keeps the Score»), ставшей бестселлером «Нью-Йорк Таймс».

www.besselvanderkolk.com

Комментарии

  • Алексей Бабич

    Читал про специальные проги для телефонов, которые помогают справиться с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), кому интересно рекомендую. Информацию можно найти здесь https://arki.group/ru

 

In English